多學科協作攻堅克難

巨大肝癌伴高危癌栓轉化治療成功實施

    日前，山東第一醫科大學附屬省立醫院（奧體院區）膽胰外科在多學科診療（MDT）模式的有力支撐下，成功完成一例高風險、高難度、合并下腔靜脈癌栓（癌栓幾近右心房）的巨大肝癌轉化治療并實現根治性切除。這標志著科室在復雜肝臟腫瘤，尤其是初始不可切除晚期肝癌的綜合診療領域取得了重大突破。

▲術前影像顯示巨大右肝腫瘤及下腔靜脈癌栓（接近右心房水平）

    患者為67歲男性，體檢發現肝臟一個直徑達14.3厘米的巨大肝癌，腫瘤不僅包繞了關鍵的第二肝門結構，同時侵入下腔靜脈形成廣泛癌栓，且癌栓向上延伸至極高危位置——接近右心房入口。這一復雜的病情使腫瘤被判定為初始不可切除，手術面臨難以逾越的技術挑戰和極高的致命風險（如術中大出血、癌栓脫落導致肺栓塞或腫瘤廣泛播散等）。

    面對這一嚴峻挑戰，膽胰外科周旭主任高度重視，并迅速組織了包括腫瘤科、影像科、感染性疾病科（肝病科）、消化內科等在內的MDT團隊進行深入討論。基于腫瘤生物學特性及患者全身狀況，團隊為患者精準制定了個體化的轉化治療方案：采用肝動脈灌注化療（HAIC）聯合靶向藥物及免疫檢查點抑制劑的三聯療法，旨在最大程度地殺傷腫瘤細胞、促使腫瘤顯著縮小并使高危癌栓有效退縮，為根治性手術創造機會。

    經過6周期的精心治療，轉化效果令人鼓舞：腫瘤直徑由14.3cm縮小至9.0×7.4cm，更為關鍵的是，原本延伸至近心房的極高危癌栓成功向下退縮至第二肝門水平下腔靜脈主干。影像學評估確認轉化治療目標達成，患者迎來了寶貴的手術根治機會。為確保手術安全可行，科室再次啟動MDT機制，聯合麻醉科、血管外科、心外科、重癥醫學科、腫瘤科、感染性疾病科、消化內科進行多學科會診。專家們對轉化效果、患者耐受性及手術預案進行了全面、嚴格的再評估。綜合研判認為，腫瘤降期效果顯著，癌栓位置已相對安全可控，患者全身狀態可耐受重大手術，具備明確的手術指征且無絕對禁忌癥。最終決策實施右半肝切除聯合下腔靜脈切開取栓術。

    盡管贏得了手術機會，但這場手術仍是與“死神”的搏斗，風險極高。核心難點在于精準游離被巨大腫瘤侵犯和粘連的第二肝門區復雜結構，并需暫時阻斷下腔靜脈進行切開取栓。此過程極易引發災難性的血流動力學崩潰，包括血壓驟升驟降和致命的癌栓脫落肺栓塞風險。

▲術中完整切除的腫瘤標本及取出的下腔靜脈癌栓

    面對挑戰，精銳團隊緊密協作：手術在周旭主任的指導下，由朱化強主任醫師主刀，楊發基、郝以杰、王新三位主治醫師密切配合。團隊憑借精湛的解剖技巧和豐富的經驗，小心翼翼地分離腫瘤與周圍重要血管、臟器的致密粘連，特別是被腫瘤包繞的第二肝門區域。在驚心動魄的3小時里，團隊如同進行一場毫米級的“拆彈行動”，成功完整切除了巨大的右半肝腫瘤，并精細切開下腔靜脈，將癌栓完整、徹底地取出，隨后對下腔靜脈壁進行了精準可靠的修補。

    手術的成功離不開多學科團隊的“無縫護航”。術前，麻醉科谷長平副主任團隊制定了詳盡的循環管理預案。術中，麻醉醫生李旺、孔如意嚴密監測心排血量、血氧飽和度、中心靜脈壓等關鍵指標，尤其在阻斷和開放下腔靜脈的關鍵時刻，憑借精準的藥物調控和液體管理，成功化解了血壓的劇烈波動，為手術創造了平穩的“內環境”。血管外科專家全程待命，隨時準備應對可能的突發血管事件。重癥醫學科團隊則為術后監護做好了充分準備。

▲術后復查影像顯示下腔靜脈血流通暢、充盈良好

    在多學科團隊的緊密協作下，這臺高風險、高難度手術最終取得圓滿成功。患者術后轉入ICU接受精心監護，生命體征平穩，順利渡過了手術危險期。術后第4天增強CT檢查顯示下腔靜脈管腔通暢、血流充盈良好，無狹窄及血栓形成。最終的病理學檢查報告證實：腫瘤及癌栓均被完整切除，手術切緣陰性（R0切除），達到了根治性效果。令人欣喜的是，患者術后恢復順利，術后第9天即康復出院。

▲研究成果以壁報形式在2024年新加坡舉行的ESMO-Asia國際會議上展示

    本案例的完美收官，充分彰顯了山東第一醫科大學附屬省立醫院（奧體院區）膽胰外科在復雜肝膽胰腫瘤診治領域，尤其是在運用MDT模式攻克疑難危重病例方面所具備的強大綜合實力、深厚技術積累和高效協作能力。奧體院區膽胰外科2024年9月更名，繼承于原東院肝膽外科，在周旭主任的帶領下，重點打造膽胰疾病特色診療的同時，依托山東第一醫科大學附屬省立醫院雄厚的平臺支撐和成熟的MDT體系，持續聚焦肝臟腫瘤，特別是在不可切除的肝癌轉化治療方面做了大量臨床研究工作，牽頭發起的《卡瑞利珠單抗+阿帕替尼聯合HAIC用于初始不可切除原發性肝細胞癌轉化治療的臨床研究》取得突破性進展，研究成果以壁報形式在2024年新加坡舉行的ESMO-Asia國際會議上展示，不僅為晚期肝癌患者帶來了根治的希望，也為同行專家處理同類復雜高危病例提供了可借鑒的寶貴“省立經驗”和成功范式。

通訊員：王新 朱化強

晁玉萍 鞠鵬豪 報道