因病施策 綜合防治

山東省濟南市鋼城區(qū)建立慢特病管服中心

    山東省濟南市鋼城區(qū)建立慢特病管服中心，根據(jù)病理特點，因病施策，綜合防治，居民闊步行進康莊大道。

    據(jù)調(diào)查，目前鋼城區(qū)慢特病患者約有7萬余人，其中高血壓患者3萬余人，糖尿病患者2.5萬余人，冠心病患者8000余人，腦卒中患者5000余人，惡性腫瘤患者1500余人，慢特病已成為嚴重威脅居民健康的重要因素。2024年1月，鋼城區(qū)委、區(qū)政府將建設(shè)慢特病管理服務(wù)體系列為2024年十二件民生實事之一，著力創(chuàng)建慢特病“1+2+5+N”管理服務(wù)體系?！?”即依托區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建的“一站式”慢特病管理服務(wù)中心；“2”是依托濟南市第八人民醫(yī)院與山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院創(chuàng)建的2個慢特病管理服務(wù)分中心；“5”是依托5家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建的慢特病管理服務(wù)站，“N”是依托符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站創(chuàng)建的慢特病管理服務(wù)點，形成橫向到邊、縱向到底的慢特病管理服務(wù)體系。

    服務(wù)溫馨化。在區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建“一站式”慢特病管理服務(wù)中心。中心集導(dǎo)醫(yī)服務(wù)區(qū)、?？崎T診、藥房、醫(yī)保結(jié)算區(qū)、慢特病鑒定及審批室、檔案管理辦公室、宣教區(qū)、回訪辦公室八大功能區(qū)塊為一體，真正實現(xiàn)“鑒定發(fā)證—就診開方—檢查檢驗—繳費報銷—取藥”的一條龍服務(wù)，簡化了就醫(yī)流程，改善了群眾的就醫(yī)感受。截止目前，已累計診療慢特病患者8300余人，入院治療251人，鑒定慢特病患者2489人。

    管理智慧化。鋼城區(qū)政府投資270余萬元，打造慢特病管理信息平臺，利用數(shù)字信息技術(shù)完成慢特病患者診療、健康教育、隨訪指導(dǎo)等健康服務(wù)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺，連通區(qū)、街道、村居三級醫(yī)療機構(gòu)，形成上轉(zhuǎn)下達的三級慢特病管理服務(wù)網(wǎng)?；颊咴趨^(qū)域內(nèi)的診斷、用藥、治療等信息即時更新到其電子健康檔案中，便于家庭醫(yī)生團隊能夠?qū)崟r掌握患者的病情變化、治療過程及效果，評估患者的健康狀況，制定針對性的后續(xù)健康服務(wù)方案。實現(xiàn)了上下醫(yī)療機構(gòu)間信息共享、互聯(lián)互通。

    治療同質(zhì)化。中心聯(lián)合上級醫(yī)院出臺慢特病分級診療方案，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供慢特病相關(guān)防治知識和診療技術(shù)培訓(xùn)，每年對基層醫(yī)療機構(gòu)的慢特病專業(yè)培訓(xùn)不少于2次，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)慢特病的標準化、規(guī)范化治療。體系內(nèi)建立以基本藥物為主體、上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥相銜接的藥品聯(lián)動管理機制，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)慢特病藥品同藥同質(zhì)同價，讓慢特病患者在基層即可獲得同質(zhì)化的日常用藥服務(wù)。

    覆蓋全面化。中心對慢特病52種病種實現(xiàn)即時鑒定與辦理，當(dāng)日即可享受就醫(yī)診療。醫(yī)師團隊為慢特病患者制定個性化診療方案，定期隨訪，提供“一站式”、全鏈條、全周期慢特病的管理服務(wù)。  防管一體化。定期開展慢特病相關(guān)的健康教育活動，提高患者及公眾對慢特病的認識和預(yù)防意識。已組織開展糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、慢性腎病等疾病的科普講座31場。醫(yī)務(wù)人員在慢特病系統(tǒng)隨訪模塊中，調(diào)取需要隨訪的患者信息，了解患者有無按時進行服藥、服藥后有無副作用發(fā)生等，以監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫匠掷m(xù)、有效的治療。慢特病管理服務(wù)中心現(xiàn)已隨訪患者11000余人（在慢特病管理服務(wù)平臺上有隨訪記錄的5290余人）。

    轉(zhuǎn)診暢通化。明確不同層級醫(yī)療機構(gòu)的工作職責(zé)，構(gòu)建綠色轉(zhuǎn)診通道?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)；管理服務(wù)中心承擔(dān)患者首診和為病情不穩(wěn)定患者制定個性化方案并提供線上、線下協(xié)診服務(wù)；對于難治性、復(fù)雜性患者，根據(jù)患者意愿向上轉(zhuǎn)至齊魯、省立等上級醫(yī)院，待患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回我區(qū)繼續(xù)治療。已實現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診640人次。

    鋼城區(qū)通過實施科學(xué)有效的慢特病管理，提高了患者疾病控制達標率，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，降低了致殘率和致死率，提高患者的生活質(zhì)量，真正實現(xiàn)了“大病重病在本省解決,一般病在市縣解決,頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村里解決”的分級診療格局。同時，慢特病管理服務(wù)體系是鋼城區(qū)對緊密型城市醫(yī)療集團的一次積極探索，以慢特病為切口，逐步由“單病種”的上下聯(lián)動、分級診療拓展到“全病種”的一體化管理。

通訊員 章涵

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