日間醫療服務是一種以患者為中心、介于門急診和住院之間的診療模式，是對傳統醫療服務模式的補充和創新，在改善醫療服務方面發揮著巨大的作用。一方面讓患者就醫更加省錢、省時、省心；另一方面通過醫療資源整合，大大地提高了醫療服務效率。日間醫療服務是通過改變醫院的服務流程和管理模式使過去需要住院幾天的手術或其他治療的患者，縮短到1 d內就出院的醫療服務模式。它是一種有計劃地擇期住院模式，以日間手術和腫瘤日間化、放療、介入治療為其主要代表，是以人為本，提升患者的就醫體驗。日間醫療中心（Day Treatment Centre，DTC）提供一站式全程服務，包括為日間手術患者做術前評估、手術預約、術后隨訪，并通過人工窗口、電話專線、微信平臺為患者提供無假日咨詢服務，及時解答患者在術前和術后的疑問。提升患者的就醫體驗，靠機制，也靠感情。日間手術提高了醫療資源利用效率，日間病房發揮了合理調配診療資源的作用。日間化療是國際上認可的人性化醫療服務模式，患者可以根據方案，“白天在院治療，晚上回家靜養”，最大程度回歸正常生活。這樣患者在接受治療的同時，還能享有高質量的休息和調養，治療看病、家庭團聚兩不誤，得到家人在精神、心理、飲食等方面的更多照顧。醫院通過內部資源的結構調整，提升了運行質量；日間診療患者降低了治療費用；病房騰出的床位留給有需要的手術患者。日間醫療服務能使國家、醫院和患者三方受益。

    日間醫療服務最早興起于19世紀，在20世紀80年代漸趨成熟。日間醫療涉及一些短期住院的內科治療項目，病種范圍包括兒科、老年科、內分泌科、腫瘤相關學科等。目前，日間醫療已經成為西方發達國家最普遍的腫瘤診療模式。然而，中國日間醫療在所有腫瘤診療行為中所占比例較低，極大制約了中國有限醫療資源的合理化使用。因此，大力發展日間醫療服務成為中國當前醫療模式改革的重要舉措。

    日間手術在國外已有上百年的發展歷史，現已成為歐美國家重要手術模式，日間手術在歐美很多國家已占其擇期手術的60%以上。英國是日間手術概念的起源地，最早由其小兒外科醫師James Nicoll提出，最早報道實施數千例“日間手術”的經驗。政府部門制定納入標準，手術比例和種類持續提升，由1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%，病種由1990年20種增加到了2001年25種。目前，美國、加拿大的日間手術量已占總手術量的80%～90%，瑞典、西班牙、葡萄牙等國家已達到80%以上，荷蘭、英格蘭、蘇格蘭在70%左右。報道開展的日間手術種類>1000種，而且三、四級手術的比重逐步增高，達到50％以上。在新加坡，政府鼓勵醫院開展日間手術。雖然日間手術總量不大但占比頗高，已達71％。

    在中國，香港是中國較早開展日間手術的地區，香港醫院管理局向公眾和醫護人員的推廣，加速了日間手術在香港的孕育和發展，截至2011年管理局所屬醫院日間手術開展比例已達32%。在內地，自2002年首次引進日間手術概念以來，上海、北京、武漢、成都等地區的頭部醫院陸續開展試點研究。圍繞日間手術的流程設計、管理模式、延伸服務、患者選擇、信息化應用等方面，有關醫院和學者進行了深入的理論探討與實踐創新。國內開展日間手術的時間不長，發展還很不平衡，需要進一步規范、解決。日間手術開展要制定嚴格日間手術準入制度，以保障日間手術的質量控制與管理，減少醫療事故發生。的確，日間手術是一種使國家、醫院和病人三方均受益的新型手術模式。

    目前，世界許多國家日間手術占擇期手術比例已達到60%以上，有些國家甚至高達70%～80%。而在中國日間手術比例平均僅為10%左右，究其原因主要是受各家醫院醫療服務能力差異、醫保支付政策影響、患者的接受程度、醫院的經濟收入等影響。

    日間手術中心主要取決于醫生的服務能力，然而由于醫生的水平參差不齊，同質化程度不高，各家醫院的日間手術服務能力就會面臨挑戰。手術治療對于患者來說，是大病才“開刀”動手術，自己對醫療知識信息不了解，擔心有意外，也不很樂意接受日間手術。

    醫保支付政策，主要是側重住院統籌，門診主要靠個人基金賬戶支付，特別是居民醫保，門診醫療費用幾乎不報銷，為了獲得報銷，大部分選擇住院治療。日間手術從醫院經濟收益的角度來說，沒有收治住院經濟效益高，只要在醫院床位不是很緊張的情況下，醫院缺乏鼓勵日間手術的動力。一般是在床位比較緊張，住院難的情況下，鼓勵日間手術。

    醫院科室由于門診與病區管理體制，有的實行“一條龍”統一管理，有的分開管理，門診手術條件設置比較簡陋，沒有病區手術室條件好，住院醫生手術能力強，門診醫生手術能力弱，影響日間手術。

    日間手術完成之后，后續還會涉及到二級醫院和社區醫院的康復、護理、隨訪服務。影響日間手術質量安全的最大問題是缺乏完整的體系建設，包括規范和技術標準體系，以及團隊服務流程、標準、病歷管理和書寫相關的一些規章制度。

究其原因，日間手術的開展還面臨著很大的機遇和挑戰，應該從以下幾個方面思考。

    國外從日間手術理念的提出到普及開展，已經過了數十年的徘徊，其中一個重要的原因就是對日間手術安全的擔憂。在開展日間手術之前必須要建立保障日間手術安全和質量的具體措施，并有相應的監測評估制度，嚴格安全與流程管理。日間手術模式對術前準備進行了流程改進，將其工作門診化，但如何能讓這項工作達到與住院期間主管醫師負責下同等的效率與質量，則需要優化管理流程，術前嚴把病人準入、醫師準入、手術準入三個關口，做好術前評估、麻醉評估，落實在院期間各項應急預案。日間手術這一模式決定了病人離院時仍未能達到完全康復標準，應確保病人出院后嚴格遵循康復醫囑，預防可能出現的并發癥，并對已出現的并發癥及時干預、治療。

    國外日間手術已經普及，其所產生的費用都由各種醫療保險結算。中國有些地區至今仍將日間手術視為門診手術，在門診按項目收費。大部分地區醫保僅按比例報銷住院后產生的費用，未將術前檢查費用納入，醫保支付在很大程度上制約著日間手術的發展。因此，醫療機構應主動與醫保部門溝通、協調，互相支持，建立與醫保支付體系相適應的各級醫院日間手術準入術式和支付方式，既能夠提高醫院效率，病人能夠更方便地享受優質醫療服務，又能降低醫療總費用，包括減少醫保支付費用和病人自付費用。

    傳統住院手術的術前檢查、手術、術后康復均在醫院進行，住院期間每日有醫生護士面對面的溝通交流，病人感覺適應、安全。而日間手術需要在門診完成術前檢查準備，術后24 h即出院在家進行后續的康復。因此，接受日間手術需要病人和公眾認可日間手術是安全的，術后康復指導是方便可及的。

    信息管理系統建設有助于優化醫療資源的使用率，合理安排日間手術流程，實現各類信息的快速發布與共享，為日間手術的順利開展提供有效的技術保障。

    日間醫療服務滿足了三方面的需要。一是醫院高質量發展的需要。通過整合醫療資源，采用以集中為主，分散為輔的雙模式，以全新的理念推動資源整合和學科高質量發展。二是國家公立醫院績效考核的需要。日間手術是國家公立醫院績效考核的重要指標；開展得好壞，直接影響國考成績。三是醫療服務和老百姓的需要。日間醫療服務從專科水平、醫療安全、醫療質量和管理服務等多層面保證患者的安全，進一步提高醫療資源的有效利用，緩解老百姓手術難問題。具體表現在：

    提高優質醫療資源的利用率，使更多病人獲得優質醫療；例如：日間手術科創新性設立德州首家兒童手術等候區，人性化服務患兒。

    給患者更好的就醫體驗。從門診、檢查、預約，到手術、術后觀察、康復出院，只需24～48小時，病人能體會到最優化的就醫流程帶來的好處。

    不必依賴于醫院那些可用的床位；手術時間安排彈性大，病人住院時間縮短；整體花費更低，醫療費用下降，提高醫院運行效率；有利于患者康復。

    總之，日間手術提高了連臺手術和病床的周轉率，縮短了患者住院時間，降低了醫療花費，解決了醫療供需之間的矛盾和問題，也體現醫療改革的目的和初衷。規范地開展日間手術可以縮短住院等候時間、治療時間，可以降低醫源性感染的發生率，降低醫療費用，減輕病人由于長期住院、環境變化引起的精神負擔，也可以使醫院能更高效地使用有限的衛生資源，使更多的病人得到治療，提高醫院的社會及經濟效益，減緩醫療費用增長對醫療保險資金的壓力。日間手術模式正符合“安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”這一要求。但日間手術的開展對整個醫療團隊，包括手術醫師、麻醉師、藥劑師、護理人員等提出了更高的醫療要求與責任要求，這也意味著對醫療機構是更大的風險挑戰。日間醫療服務所涵蓋的醫療內容也在逐步擴大，從單純的日間藥物治療，擴展到日間手術、日間介入治療、日間放療等醫療服務領域。日間醫療模式下，患者在院時間較常規住院時間大大縮短，因此，如何規范化管理日間患者，保證其醫療安全，提升醫療質量，強化院外管理流程成為推進日間醫療服務的重要議題。

    按照《醫療質量管理辦法》規定的醫療質量管理整體架構，細化和健全日間醫療全流程質量管理體系，保障日間醫療質量安全。建立日間病房考核標準，推動國家基本醫療保險和商業醫療保險的覆蓋和互認，使日間病房服務模式成為介于門診與普通住院之間的一種常態化和普遍化的醫療服務形式。

    完善日間醫療質量管理制度體系。從組織與運行管理、質量控制、監督管理等方面對日間醫療質量管理制度進行完善，制訂病種遴選制度、科室和醫師授權管理制度、患者評估制度、患者隨訪制度、質量監測與評估制度、應急管理制度、信息安全與信息公開制度、培訓制度等一系列管理制度，涵蓋日間醫療患者住院前、住院期間、出院后等各個環節，以及病種、技術、醫師等相關要素，為開展日間醫療質量管理提供基本遵循。鼓勵開展多樣化、差異化的日間病房服務。

    制定高效簡化的日間病房住院病歷規范標準，推行表格化日間病房電子病歷，滿足日間病房的高流動性和高周轉率的運行需要。

    加強日間醫療質量的監督管理，加強日常質量安全情況監測，在保障醫療質量安全的基礎上，積極推廣先進經驗和做法，調動開展日間醫療的積極性。探討日間手術，日間介入，日間化、放療等規范化流程和醫保支付模式。

    推動信息化預約床位、支付、醫療保險聯網和隨訪一體化平臺建設，使日間病房能提供一站式高效優質服務。完善日間隨訪制度，將院外護理、居家服務、健康宣教等作為日間工作內容的延伸。

    日間醫療服務的同質化、規范化、標準化和科學化（四化）仍然是監管的難點和重點，如何實施在MDT和ERAS覆蓋下的日間醫療服務同質化監管仍需進一步探索，要進行更多關于日間醫療質控的探索和嘗試。

    隨著生活節奏的加快和生活水平的提高，人們對醫療服務效率和質量的要求越來越高，更加需要安全、快捷、經濟的醫療服務，日間手術模式用更短的時間為患者提供更高效診療體驗，不僅能緩解醫療資源緊張的狀況，更能改善人們的就醫體驗。質量和安全是日間醫療服務發展的壓艙石，信息化賦能日間醫療服務更快、更高質量的發展。

作者：田輝

晁玉萍 張夢迪 報道